No | Persyaratan |
---|---|
1 | Asli Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A |
2 | Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS |
3 | Asli NPWP |
4 | Asli Surat Pengantar berkas Izin Operasional RS kelas B dari Dinkes Kab/Kota |
5 | Asli Izin Pendirian Rumah Sakit / Izin Operasional yang lama |
6 | Asli Berita Acara hasil uji fungsi Alkes disertai kelengkapan berkas Izin Pemanfaatan dari instansi berwenang |
7 | Asli Daftar Peralatan/perlengkapan medik dan non medik |
8 | Asli Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan |
9 | Asli Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan |
10 | Asli Badan Hukum atau Kepemilikan |
11 | Asli Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan |
12 | Asli Surat Penugasan Klinis Staf Medis |
13 | Asli Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws), Komite medik, komite keperawatan, dan satuan pemeriksaan internal |
14 | Asli Standar Prosedur Operasional kredensial staf medis |
15 | Asli Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit bagi permohonan perpanjangan |
16 | Asli Profil RS meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan Struktur Organisasi |
17 | Asli Isian Instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS |
18 | Asli Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung |
19 | Asli Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Formularium RS) |
20 | Asli Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat Laik Fungsi |
21 | Asli Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan |
22 | Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pemilik Rumah Sakit, di atas Materai (bermeterai Rp. 10. 000) |
No | Persyaratan |
---|---|
1 | Scan Asli Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A |
2 | Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS |
3 | Scan Asli NPWP Perusahaan/Instansi |
4 | Scan Asli Surat Pengantar berkas Izin Operasional RS kelas B dari Dinkes Kab/Kota |
5 | Scan Asli Izin Pendirian Rumah Sakit / Izin Operasional yang lama |
6 | Asli Berita Acara hasil uji fungsi Alkes disertai kelengkapan berkas Izin Pemanfaatan dari instansi berwenang |
7 | Asli Daftar Peralatan/perlengkapan medik dan non medik |
8 | Scan Asli Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan |
9 | Asli Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan |
10 | Asli Badan Hukum atau Kepemilikan |
11 | Asli Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan |
12 | Asli Surat Penugasan Klinis Staf Medis |
13 | Asli Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws), Komite medik, komite keperawatan, dan satuan pemeriksaan internal |
14 | Asli Standar Prosedur Operasional kredensial staf medis |
15 | Scan asli sertifikat akreditasi |
16 | Asli Profil RS meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan Struktur Organisasi |
17 | Asli Isian Instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS |
18 | Asli Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung |
19 | Asli Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Formularium RS) |
20 | Asli Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat Laik Fungsi |
21 | Asli Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan |
22 | Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan data scan dari pemilik Rumah Sakit (bermeterai Rp. 10. 000) |
22 (dua puluh dua) hari kerja
Gratis
No | Keterangan |
---|---|
1 | Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B |
No | Nama Dokumen | Action |
---|