Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA) Sumur Bor

Dasar Hukum
No Keterangan File
1

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 69 TAHUN 2020 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
2

UNDANG-UNDANG NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 4, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4959)
3

UNDANG-UNDANG NOMOR 30 TAHUN 2009 TENTANG KETENAGALISTRIKAN (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 133, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5052)
4

UNDANG-UNDANG NOMOR 3 TAHUN 2020 TENTANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
5

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 22 TAHUN 2010 TENTANG WILAYAH PERTAMBANGAN (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2010 NOMOR 28, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5110)
6

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG KEGIATAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 28, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5281) SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 23 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG KEGIATAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 75, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5530)
7

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 62 TAHUN 2012 TENTANG USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 141, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5326)
8

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 29 TAHUN 2012 TENTANG KAPASITAS PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI YANG DILAKSANAKAN BERDASARKAN IZIN OPERASI
9

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 35 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PERIZINAN USAHA KETENAGALISTRIKAN
10

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 36 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN JARINGAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN TELEKOMUNIKASI, MULTIMEDIA, DAN INFORMATIKA; K. PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 39 TAHUN 2018 TENTANG PELAYANAN PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIKBIDANG KETENAGALISTRIKAN
Persyaratan


No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10.000
2 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
3 Scan Surat Izin Pengeboran (SIP) Air Tanah
4 Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
5 Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
6 Informasi pengambilan dan bagan alir penggunaan air bersih
7 Scan Surat Keterangan Lokasi pengambilan air dari kepala desa/lurah
8 Scan Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan
9 Scan Gambar litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
10 Scan gambar kontruksi dan titik kordinat sumur bor
11 Berita acara pemasangan konstruksi sumur bor
12 Hasil pengukuran continous test,step drawdown test, recovery test dan analisis uji pemompaan disertai grafik save field menggambarkan nilai debit yang optimal dan debit maksimal
13 Surat Pernyataan Kesanggupan Pemasangan Meter Air
14 Berita Acara Uji Pemompaan
No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10.000
2 Scan Nomor Induk Berusaha (NIB)
3 Scan Surat Izin Pengeboran (SIP) Air Tanah
4 Scan Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi pemohon yang di sahkan oleh pejabat berwenang
5 Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
6 Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
7 Informasi pengambilan dan bagan alir penggunaan air bersih
8 Scan Surat Keterangan Lokasi pengambilan air dari kepala desa/lurah
9 Scan Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan
10 Scan Gambar litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
11 Scan gambar kontruksi dan titik kordinat sumur bor
12 Berita acara pemasangan konstruksi sumur bor
13 Hasil pengukuran continous test,step drawdown test, recovery test dan analisis uji pemompaan disertai grafik save field menggambarkan nilai debit yang optimal dan debit maksimal
14 Bagi permohonan sumur bor ke 5 / jumlah pengambilan air tanah lebih besar atau sama dengan 50 lt/det harus melampirkan bukti kepemilikan sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air tanah atau data hidrograf manual
15 Surat Pernyataan Kesanggupan Pemasangan Meter Air
16 Berita Acara Uji Pemompaan
No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10.000
2 Scan Surat Izin Pengeboran (SIP) Air Tanah
3 Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
4 Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
5 Informasi pengambilan dan bagan alir penggunaan air bersih
6 Scan surat keterangan domisili pemohon
7 Scan Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan
8 Scan Gambar litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
9 Scan gambar kontruksi dan titik kordinat sumur bor
10 Scan gambar kontruksi dan titik kordinat sumur bor
11 Berita acara pemasangan konstruksi sumur bor
12 Surat Pernyataan Kesanggupan Pemasangan Meter Air
13 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium sesuai standar KAN

No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10000
2 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Scan Asli Bukti Pembayaran Pajak 1 (satu) tahun terakhir
4 Scan Asli SIPA yang terakhir
5 Berita Acara Kepemilikan Sumur Resapan khusus untuk sumur bor
6 Khusus bagi pemohon yang pada saat izin SIPA tidak mengajukan/mendapat rekomendasi teknis dari (Dinas/Badan Geologi) Wajib melampirkan data administrasi dan teknis antara lain gambar konstruksi sumur, hasil logging dan hasil analisis uji pemompaan
7 Hasil analisis fisika dan kirnia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium sesuai standar KAN
No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10000
2 Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3 Scan Asli Bukti Pembayaran Pajak 1 (satu) tahun terakhir
4 Scan Asli SIPA yang terakhir
5 Berita Acara Kepemilikan Sumur Resapan khusus untuk sumur bor
6 Khusus bagi pemohon yang pada saat izin SIPA tidak mengajukan/mendapat rekomendasi teknis dari (Dinas/Badan Geologi) Wajib melampirkan data administrasi dan teknis antara lain gambar konstruksi sumur, hasil logging dan hasil analisis uji pemompaan
7 Hasil analisis fisika dan kirnia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium sesuai standar KAN
8 Surat keterangan Kepemilikan sumur bor pantau bagi pemohon yang memiliki lebih dari 5 sumur bor
9 Surat pernyataan telah terpasang meter air
No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10.000
2 Scan Asli SIPA yang terakhir
3 Scan Asli Bukti Pembayaran Pajak 1 (satu) tahun terakhir
4 Informasi pengambilan dan bagan alir penggunaan air bersih
5 Scan Surat Keterangan Lokasi pengambilan air dari kepala desa/lurah
6 Scan Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan
7 Scan Gambar litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
8 Scan gambar kontruksi dan titik kordinat sumur bor
9 Surat pernyataan telah terpasang meter air
10 Berita acara pemasangan konstruksi sumur bor
Sistem Mekanisme dan Prosedur
Jangka Waktu Penyelesaian

17 (tujuh belas) hari kerja

Biaya / Tarif

Gratis

Produk Layanan
No Keterangan
1 Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA) Sumur Bor
Form Download
No Nama Dokumen Action
Apps Helpdesk