Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA) Sumur Bor Lama/ Sumur Telah Terbangun Tanpa SIP

Dasar Hukum
No Keterangan File
1

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 69 TAHUN 2020 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
2

UNDANG-UNDANG NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 4, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 4959)
3

UNDANG-UNDANG NOMOR 30 TAHUN 2009 TENTANG KETENAGALISTRIKAN (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009 NOMOR 133, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5052)
4

UNDANG-UNDANG NOMOR 3 TAHUN 2020 TENTANG PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
5

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 29 TAHUN 2012 TENTANG KAPASITAS PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN SENDIRI YANG DILAKSANAKAN BERDASARKAN IZIN OPERASI
6

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 35 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PERIZINAN USAHA KETENAGALISTRIKAN
7

PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 36 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PERMOHONAN IZIN PEMANFAATAN JARINGAN TENAGA LISTRIK UNTUK KEPENTINGAN TELEKOMUNIKASI, MULTIMEDIA, DAN INFORMATIKA; K. PERATURAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL NOMOR 39 TAHUN 2018 TENTANG PELAYANAN PERIZINAN BERUSAHA TERINTEGRASI SECARA ELEKTRONIKBIDANG KETENAGALISTRIKAN
8

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 22 TAHUN 2010 TENTANG WILAYAH PERTAMBANGAN (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2010 NOMOR 28, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5110)
9

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG KEGIATAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 28, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5281) SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 23 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG KEGIATAN USAHA PENYEDIAAN TENAGA LISTRIK (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 75, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5530)
10

PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 62 TAHUN 2012 TENTANG USAHA JASA PENUNJANG TENAGA LISTRIK (LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2012 NOMOR 141, TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5326)
Persyaratan


No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10000
2 Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
3 Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
4 Surat keterangan domisili lokasi usaha perusahaan dari Kepala Desa/Kelurahan
5 Surat pernyataan sanggup memasang meteran air
6 Surat Pernyataan Sanggup Membuat Sumur Resapan/Berita Acara Kepemilikan Sumur Resapan
7 Informasi mengenai pengeboran, pengambilan air tanah dan bagan alir air tanah
8 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar)
9 Peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik dan koordinat lokasi rencana pengeboran air tanah
10 Scan Asli SIPPAT, STIB dan SIJB yang masih berlaku
11 Gambar bagan penampang pelaksanaan konstruksi sumur bor
12 Gambar Konstruksi Sumur Bor dan titik kordinat
13 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium sesuai standar KAN
14 Hasil Analisa Uji Pemompaan (Continuous Test, Step Drawdown Test dan Recovery Test) beserta grafik save yield yang menggambarkan nilai debit optimal dan debit maksimal
15 Berita Acara Pelaksanaan Uji Pemompaan
16 Daftra isian petunjuk teknis kegiatan pengambilan dan pengeboran air tanah
17 Surat Pernyataan sanggup memasang dan menyegel Meter Air atau Berita Acara Pemasangan dan Penyegelan Meter Air dihadiri Dinas Teknis berwenang
18 SPPL (Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan)
No Persyaratan
1 Scan Asli Akta Pendirian untuk Badan usaha / Koperasi
2 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10000
3 Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
4 Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
5 Surat keterangan domisili lokasi usaha perusahaan dari Kepala Desa/Kelurahan
6 Surat pernyataan sanggup memasang meteran air
7 Surat Pernyataan Sanggup Membuat Sumur Resapan/Berita Acara Kepemilikan Sumur Resapan
8 Informasi mengenai pengeboran, pengambilan air tanah dan bagan alir air tanah
9 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar)
10 Peta topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik dan koordinat lokasi rencana pengeboran air tanah
11 Scan Asli SIPPAT, STIB dan SIJB yang masih berlaku
12 Gambar bagan penampang pelaksanaan konstruksi sumur bor
13 Gambar Konstruksi Sumur Bor dan titik kordinat
14 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium sesuai standar KAN
15 Hasil Analisa Uji Pemompaan (Continuous Test, Step Drawdown Test dan Recovery Test) beserta grafik save yield yang menggambarkan nilai debit optimal dan debit maksimal
16 Berita Acara Pelaksanaan Uji Pemompaan
17 Daftra isian petunjuk teknis kegiatan pengambilan dan pengeboran air tanah
18 Surat Rekomendasi Persetujuan Dokumen UKL-UPL dari Kabupaten/Kota, AMDAL dari Kabupaten/Kota (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det)
No Persyaratan
1 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10000
2 Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur bermaterai 10.000
3 Scan Surat Izin Pengeboran (SIP) Air Tanah
4 Scan NPWP Perseorangan/Perusahaaan
5 Scan KTP Pimpinan Perusahaan/Perseorangan
6 Informasi pengambilan dan bagan alir penggunaan air bersih
7 Scan surat keterangan domisili pemohon
8 Scan Surat pernyataan kesanggupan membuat sumur resapan
9 Scan Gambar litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur
10 Scan gambar kontruksi dan titik kordinat sumur bor
11 Berita acara pemasangan konstruksi sumur bor
12 Surat Pernyataan Kesanggupan Pemasangan Meter Air
13 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari laboratorium sesuai standar KAN
Sistem Mekanisme dan Prosedur
Jangka Waktu Penyelesaian

17 (tujuh belas) hari kerja

Biaya / Tarif

Gratis

Produk Layanan
No Keterangan
1 Surat Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA) Sumur Bor Lama/ Sumur Telah Terbangun Tanpa SIP
Form Download
No Nama Dokumen Action
Apps Helpdesk