Izin Cabang Distribusi Alat Kesehatan

Dasar Hukum
No Keterangan File
1

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 69 TAHUN 2020 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

2

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

3

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan

Persyaratan


No Persyaratan
1 Asli Surat Permohonan Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Asli Akta pendirian badan hukum untuk kantor pusat termasuk pendirian cabang-cabangnya di seluruh Indonesia; dan dalam maksud dan tujuan pada akta tertulis bergerak dibidang pengadaan, penyimpanan, penyaluran alat kesehatan / Laboratorium Untuk PT. yang berdiri dibawah tahun 2006 melampirkan pengesahan kehakiman yang diterbitkan Depkumham tahun 2006 ke atas.
3 Asli Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan dan lampirannya, berupa daftar produsen dan alat kesehatan yang disalurkan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan RI
4 NIB yang diterbitkan oleh OSS (Pusat dan Cabang)
5 Asli Bagan struktur organisasi perusahaan (Cab. PAK) yang berisi nama dan jabatan dilampiri dengan uraian tugas masing-masing atau daftar nama direksi dan dewan komisaris.
6 Asli dokumen penunjukan sebagai Kepala Cabang PAK berupa akta notaries / surat resmi dari PAK Pusat yang ditandatangani oleh salah satu direksi yang tercantum dalam akta atau yang ditunjuk oleh dewan direksi
7 Asli KTP Direktur / Kepala Cabang
8 Asli NPWP Pusat dan Cabang
9 Asli Izin Usaha dan Lokasi Cabang Sesuai Alamat Lokasi
10 Asli Surat keterangan domisili perusahaan dari kelurahan setempat
11 Asli Daftar jenis/macam alat kesehatan yang akan didistribusikan dilampiri dengan brosur / katalog
12 Mempunyai penanggung jawab teknis dengan ijazah sesuai dengan Alkes yang didistribusikan dan melampirkan: a. Asli ijazah dan Surat Ijin Kerja untuk tenaga Asisten Apoteker atau Apoteker b. Asli Surat Pernyataan dengan meterai Rp. 6.000,- tentang kesanggupannya sebagai penanggung jawab teknis yang bekerja penuh dan tidak merangkap bekerja di tempay lain. c. Asli Perjanjian kerja antara perusahaan dengan penanggung jawab teknis d. Asli KTP (kalau tidak sekota dengan Cab Penyalur) + surat domisili dari kelurahan dimana penanggung jawab berdomisili.
13 Bukti Status Bangunan (FC sertifikat / surat pinjam pakai / perjanjian Sewa minimal 2 tahun)
14 Asli Peta Lokasi jalan menuju alamat Cab PAK
15 Denah bangunan yang mencerminkan kantor dan gudang dengan keterangan kegunaannya dan dilengkapi dengan ukuran
16 Daftar Peralatan barang dalam gudang
17 Memenuhi CDAKB dengan melampirkan SOP
18 Daftar Buku Kepustakaan (yang berhubungan dengan alkes dan peraturannya)
19 Asli Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pimpinan di atas Materai

No Persyaratan
1 Asli Surat Permohonan Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Asli Akta pendirian badan hukum untuk kantor pusat termasuk pendirian cabang-cabangnya di seluruh Indonesia; dan dalam maksud dan tujuan pada akta tertulis bergerak dibidang pengadaan, penyimpanan, penyaluran alat kesehatan / Laboratorium Untuk PT. yang berdiri dibawah tahun 2006 melampirkan pengesahan kehakiman yang diterbitkan Depkumham tahun 2006 ke atas.
3 Asli Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan dan lampirannya, berupa daftar produsen dan alat kesehatan yang disalurkan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan RI
4 NIB yang diterbitkan oleh OSS (Pusat dan Cabang)
5 Asli Bagan struktur organisasi perusahaan (Cab. PAK) yang berisi nama dan jabatan dilampiri dengan uraian tugas masing-masing atau daftar nama direksi dan dewan komisaris.
6 Asli dokumen penunjukan sebagai Kepala Cabang PAK berupa akta notaries / surat resmi dari PAK Pusat yang ditandatangani oleh salah satu direksi yang tercantum dalam akta atau yang ditunjuk oleh dewan direksi
7 Asli KTP Direktur / Kepala Cabang
8 Asli NPWP Pusat dan Cabang
9 Asli Izin Usaha dan Lokasi Cabang Sesuai Alamat Lokasi
10 Asli Surat keterangan domisili perusahaan dari kelurahan setempat
11 Scan Surat Izin Sebelumnya
12 Asli Daftar jenis/macam alat kesehatan yang akan didistribusikan dilampiri dengan brosur / katalog
13 Mempunyai penanggung jawab teknis dengan ijazah sesuai dengan Alkes yang didistribusikan dan melampirkan: a. Asli ijazah dan Surat Ijin Kerja untuk tenaga Asisten Apoteker atau Apoteker b. Asli Surat Pernyataan dengan meterai Rp. 6.000,- tentang kesanggupannya sebagai penanggung jawab teknis yang bekerja penuh dan tidak merangkap bekerja di tempay lain. c. Asli Perjanjian kerja antara perusahaan dengan penanggung jawab teknis d. Asli KTP (kalau tidak sekota dengan Cab Penyalur) + surat domisili dari kelurahan dimana penanggung jawab berdomisili.
14 Bukti Status Bangunan (FC sertifikat / surat pinjam pakai / perjanjian Sewa minimal 2 tahun)
15 Denah bangunan yang mencerminkan kantor dan gudang dengan keterangan kegunaannya dan dilengkapi dengan ukuran
16 Asli Peta Lokasi jalan menuju alamat Cab PAK
17 Daftar Peralatan barang dalam gudang
18 Memenuhi CDAKB dengan melampirkan SOP
19 Daftar Buku Kepustakaan (yang berhubungan dengan alkes dan peraturannya)
20 Asli Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pimpinan di atas Materai

No Persyaratan
1 Asli Surat Permohonan Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 NIB yang diterbitkan oleh OSS (Pusat dan Cabang)
3 Copy akta pendirian badan hukum untuk kantor pusat termasuk pendirian cabang-cabangnya di seluruh Indonesia dan dalam maksud dan tujuan dalam akta tertulis bergerak dibidang pengadaan, Penyimpanan, penyaluran Alat kesehatan / Laboratorium, disertai fotocopy pengesahan akta dari Depkumham
4 Scan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan (Pusat) yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan dan lampirannya termasuk kelompok alat kesehatan yang di distribusikan
5 Bagan Struktur Organisasi Perusahaan (Cab. Distribusi alat Kesehatan) yang berisi jabatan (penanggung jawab teknis harus ada dalam struktur organisasi) dilampiri dengan uraian tugas masing-masing
6 Fotocopy dokumen penunjukan sebagai Kepala Cabang Distribusi alat Kesehatan berupa akta notaris / surat resmi dari Distributor alat Kesehatan Pusat yang ditandatangani oleh salah satu direksi yang tercantum dalam akta atau yang ditunjuk oleh dewan direksi
7 Scan KTP Direktur / Kepala Cabang
8 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pusat dan Cabang
9 Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan dari kelurahan
10 Fotocopy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pusat dan Cabang
11 Fotocopy Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Pusat dan Cabang
12 Daftar jenis / macam alat kesehatan yang akan didistribusikan dilampiri dengan brosur / katalog
13 Perjanjian kerja antara perusahaan dengan penanggung jawab teknis
14 Pernyataan dengan materai Rp. 6.000,- tentang kesanggupannya sebagai penanggung jawab teknis yang bekerja penuh dan tidak merangkap bekerja di tempat lain
15 Fotocopy KTP penanggung jawab teknis (kalau tidak sekota dengan Cab. DAK)
16 Fotocopy ijazah penanggung jawab teknis
17 surat domisili dari kelurahan dimana penanggung jawab teknis berdomisili
18 Bukti Status Bangunan (FC sertifikat / surat pinjam pakai / perjanjian Sewa minimal 2 tahun)
19 Peta Lokasi
20 Denah bangunan yang mencerminkan kantor dan gudang dengan keterangan kegunaannya dan dilengkapi dengan ukuran
21 Daftar Peralatan barang dalam gudang
22 Memenuhi CDAKB dengan melampirkan SOP
23 Daftar Buku Kepustakaan (yang berhubungan dengan alkes dan peraturannya)
24 izin Cabang PAK yang lama
25 Asli Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pimpinan di atas Materai
Sistem Mekanisme dan Prosedur
Jangka Waktu Penyelesaian

17 (Tujuh Belas) Hari Kerja

Biaya / Tarif

Gratis

Produk Layanan
No Keterangan
1 Izin Cabang Distribusi Alat Kesehatan
Form Download
No Nama Dokumen Action
Helpdesk