Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B

Dasar Hukum
No Keterangan File
1

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 69 TAHUN 2020 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

2

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

3

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)

4

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan

Persyaratan


No Persyaratan
1 Asli Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS
3 Asli NPWP
4 Asli Surat Pengantar berkas Izin Operasional RS kelas B dari Dinkes Kab/Kota
5 Asli Izin Pendirian Rumah Sakit / Izin Operasional yang lama
6 Asli Berita Acara hasil uji fungsi Alkes disertai kelengkapan berkas Izin Pemanfaatan dari instansi berwenang
7 Asli Daftar Peralatan/perlengkapan medik dan non medik
8 Asli Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
9 Asli Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
10 Asli Badan Hukum atau Kepemilikan
11 Asli Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan
12 Asli Surat Penugasan Klinis Staf Medis
13 Asli Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws), Komite medik, komite keperawatan, dan satuan pemeriksaan internal
14 Asli Standar Prosedur Operasional kredensial staf medis
15 Asli Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit bagi permohonan perpanjangan
16 Asli Profil RS meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan Struktur Organisasi
17 Asli Isian Instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS
18 Asli Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
19 Asli Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Formularium RS)
20 Asli Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat Laik Fungsi
21 Asli Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
22 Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pemilik Rumah Sakit, di atas Materai (bermeterai Rp. 10. 000)

No Persyaratan
1 Scan Asli Formulir permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan dan distempel badan hukum/badan usaha/Pemda Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Scan Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS
3 Scan Asli NPWP Perusahaan/Instansi
4 Scan Asli Surat Pengantar berkas Izin Operasional RS kelas B dari Dinkes Kab/Kota
5 Scan Asli Izin Pendirian Rumah Sakit / Izin Operasional yang lama
6 Asli Berita Acara hasil uji fungsi Alkes disertai kelengkapan berkas Izin Pemanfaatan dari instansi berwenang
7 Asli Daftar Peralatan/perlengkapan medik dan non medik
8 Scan Asli Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan
9 Asli Daftar Sumber Daya Manusia (SDM) di Rumah Sakit, meliputi : Tenaga medis, keperawatan, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
10 Asli Badan Hukum atau Kepemilikan
11 Asli Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja Tenaga Kesehatan
12 Asli Surat Penugasan Klinis Staf Medis
13 Asli Peraturan Internal Rumah Sakit (hospital by laws), Komite medik, komite keperawatan, dan satuan pemeriksaan internal
14 Asli Standar Prosedur Operasional kredensial staf medis
15 Scan asli sertifikat akreditasi
16 Asli Profil RS meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan Struktur Organisasi
17 Asli Isian Instrumen self assessment sesuai klasifikasi RS
18 Asli Gambar desain (blue print) dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
19 Asli Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Formularium RS)
20 Asli Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat Laik Fungsi
21 Asli Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan
22 Scan Asli Surat Pernyataan keabsahan data scan dari pemilik Rumah Sakit (bermeterai Rp. 10. 000)
Sistem Mekanisme dan Prosedur
Jangka Waktu Penyelesaian

22 (dua puluh dua) hari kerja

Biaya / Tarif

Gratis

Produk Layanan
No Keterangan
1 Izin Operasional Rumah Sakit Kelas B
Form Download
No Nama Dokumen Action
Helpdesk