Izin Laboratorium Klinik Umum Madya

Dasar Hukum
No Keterangan File
1

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)

2

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan

3

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)

4

PERATURAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 69 TAHUN 2020 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Persyaratan


No Persyaratan
1 Asli Surat Permohonan Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Madya (bermeterai Rp. 6.000,-) Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS
3 Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
4 Asli Akte Pendirian Perusahan berbadan hukum
5 Asli NPWP
6 Asli Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
7 Scan Asli Sertifikat Laik Fungsi
8 Asli Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan)
9 Asli Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan
10 Asli IMB
11 Asli Dokumen UKL – UPL
12 Asli Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (bermeterai Rp. 6.000,-)
13 Asli Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai Rp. 6.000,-)
14 Fotocopy Kartu Identitas (KTP) Penanggung Jawab Teknis
15 Asli Struktur Organisasi
16 Asli Daftar Ketenagaan
17 Lampiran ijazah, SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi
18 Asli Data Kelengkapan Bangunan
19 Asli Data Kelengkapan Peralatan
20 Asli Data jenis dan Tarif Pemeriksaan
21 Daftar Peralatan dan Alat Keselamatan Kerja
22 Asli Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukuran (M²)
23 Asli Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain.
24 Asli Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada Incenerator)
25 Asli Izin Lingkungan
26 Asli Izin Lama Bagi Penyelenggaraan (Perpanjangan & Perubahan)
27 Asli Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pimpinan di atas Materai Rp. 6.000,-

No Persyaratan
1 Asli Surat Permohonan Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Madya (bermeterai Rp. 6.000,-) Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS
3 Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
4 Asli Akte Pendirian Perusahan berbadan hukum
5 Asli NPWP
6 Asli Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
7 Scan Asli Sertifikat Laik Fungsi
8 Asli Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan)
9 Asli Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan
10 Asli IMB
11 Asli Dokumen UKL – UPL
12 Asli Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (bermeterai Rp. 6.000,-)
13 Asli Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai Rp. 6.000,-)
14 Fotocopy Kartu Identitas (KTP) Penanggung Jawab Teknis
15 Asli Struktur Organisasi
16 Asli Daftar Ketenagaan
17 Lampiran ijazah, SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi
18 Asli Data Kelengkapan Bangunan
19 Asli Data Kelengkapan Peralatan
20 Asli Data jenis dan Tarif Pemeriksaan
21 Daftar Peralatan dan Alat Keselamatan Kerja
22 Asli Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukuran (M²)
23 Asli Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain.
24 Asli Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada Incenerator)
25 Asli Izin Lingkungan
26 Asli Izin Lama Bagi Penyelenggaraan (Perpanjangan & Perubahan)
27 Asli Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pimpinan di atas Materai Rp. 6.000,-

No Persyaratan
1 Asli Surat Permohonan Izin Operasional Laboratorium Klinik Umum Madya (bermeterai Rp. 6.000,-) Kepada Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi Jawa Timur Jl. Pahlawan No. 116 DI S U R A B A Y A
2 Asli Nomor Induk Berusaha (NIB) Perusahaan yang diterbitkan oleh OSS
3 Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab/Kota
4 Asli Akte Pendirian Perusahan berbadan hukum
5 Asli NPWP
6 Asli Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan
7 Asli Sertifikat Tanah (bukti penguasaan bangunan)
8 Scan Asli Sertifikat Laik Fungsi
9 Asli Surat Kontrak /Sewa (bagi pemohon sewa bangunan
10 Asli IMB
11 Asli Dokumen UKL – UPL
12 Asli Surat pernyatan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi (bermeterai Rp. 6.000,-)
13 Asli Surat Pernyataan kesedian mengikuti program Pemantapan Mutu (bermeterai Rp. 6.000,-)
14 Fotocopy Kartu Identitas (KTP) Penanggung Jawab Teknis
15 Asli Struktur Organisasi
16 Asli Daftar Ketenagaan
17 Lampiran ijazah, SIP masing-masing tenaga teknis/administrasi
18 Asli Data Kelengkapan Bangunan
19 Asli Data Kelengkapan Peralatan
20 Asli Data jenis dan Tarif Pemeriksaan
21 Daftar Peralatan dan Alat Keselamatan Kerja
22 Asli Peta Lokasi dan Denah Bangunan/Ruangan beserta ukuran (M²)
23 Asli Surat ijin dari Atasan Langsung Tenaga Penanggung Jawab bila yang bersangkutan sebagi PNS/Instansi Lain.
24 Asli Surat Kerjasama tentang Pembuangan Limbah Medis padan (bila tidak ada Incenerator)
25 Asli Izin Lingkungan
26 Asli Izin Lama Bagi Penyelenggaraan (Perpanjangan & Perubahan)
27 Asli Surat Pernyataan Keaslian Data/Berkas Ditandatangani oleh Pimpinan di atas Materai Rp. 6.000,-
Sistem Mekanisme dan Prosedur
Jangka Waktu Penyelesaian

17 (tujuh belas) hari kerja

Biaya / Tarif

GRATIS

Produk Layanan
No Keterangan
1 Izin operasional Laboratorium Klinik umum Madya
Form Download
No Nama Dokumen Action
Helpdesk